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インシデントの分析 - 逃したアプローチ

インシデントの分析 - 逃したアプローチ

 

事件2。 乗組員は、タッチダウンのために必要なすべての手順を行いました。 チームは周回地上に着陸する前に提出されました。 ORE-100:司令官は、メカニックを命じました。 着陸装置を収納してください。」 楽器を見てメカニックは、スロットルの位置を示す、「100」と楽器を離れて彼の目を取らずに、きれいにする位置に翻訳されたスイッチのシャーシにレバーを回しました。 すぐにトグルスイッチシャーシのメカニックを切り替えた後、光信号のシャーシの位置を制御することができませんでした - それは唯一の婚約スイッチの後数秒で動作します。 着陸装置警告灯の状況がトリガされたとき、彼は完全にエンジンの(楽器)の監督で占められていたとしてその後、整備士は、彼女に変わりませんでした。

連続的にエンジンの性能を監視する必要が故障瞬時処理失敗したエンジンの最大可能性が最も高いモードで低高度で必要とされるという事実によって引き起こされています。 メカニックの実装にチームに報告されていません。 したがって、平面が後退着陸装置と第二ラウンドに行きました。 命令や乗組員によると、逃したアプローチで撤回しなければならないことに留意すべきです。 実際には、これは必ずしも、様々な理由で行われています。 そのため、着陸装置の整備士が報告され、これはシャーシメカニックが洗浄されていないことを結論することはないという事実を意識船長の第二ラウンドで、彼は着陸装置上のチームを与えていない、とばかり場合、「」着陸装置「で、言いましたか? 。 - 飛行の最も強い相を着陸を:それは完全に操縦に占領されたように、彼自身は、関連する指示にもかかわらず、シャーシの位置は、チェックされません。 「」着陸装置」を、今回はきれいではない逃したアプローチ、それシャーシことを強く確信している:メカニックは、指揮官が自信を持って答えた尋ねました。 その結果、飛行機が胴体に上陸しました。

飛行と着陸アラームのセキュリティギア位置や表示が正常に働いていた事件については、可聴アラームがオフになっている、と司令官はまた、仕事の整備士を再チェック。 そして、ちょうど胴体上の着陸の事実は、障害ランディングギア機構の第1の仮定を引き起こし、だけにして、ボールの誤差を実現しました。

このように、シャーシの非発行は忘れたり、過失や虚偽の自信はない、1事件のように、引き起こされます。 しかし、事件とは異なり1士は、彼がシャーシを生産していることが確認されていません、それは、すなわちミストアプローチの間に清掃されていないこと 最初のケースではメカニックが行われていないが、彼は本当に失敗した手順を行ったと考えている第二の場合の手順を行って言ったら。 実際の手順を実行しに違反した場合の信頼の現象は、非遵守の現象と呼ばれています。 彼は、エラーの原因となっていました。

次のようにこの事件は、psevdodeystvieの概念を用いて、説明することができます。

離陸状況や見逃しRUD-100のクリーニング手順とシャーシが時間内に接続されているので、互いにに従って、これらの手順のモータ部は非常にシンプルですが、彼らは実際には1フライトエンジニアの手順として考えられています。 このことを念頭に置いて、この事件では、エンジンの動作を監視に夢中士だったことを考慮すると、後退手順については、このような状況では別々の独立した意思を形成していないことを主張することができます - それは複雑な行為の一部として理解されていました。

不図示のは、電源が入っており、次のような理由で落ちた経験達成は、シャーシの実際の位置は、トグルスイッチ 'シャーシ'の位置、および飛行着陸アナンシエータ上のライトの色によって決定されていません。 色光

シャーシの真の位置の指標を検討しました。 クリーニングやランディングギア整備士のための実装チームがしばしば報告されたという事実によって、色の意味、「「(だけでなく、ライトの色に(シャーシリリース 『シャーシリリース - 緑色に点灯」)』は、」コマンドの実行にだけではなく、指して)。 説明インシデントのフライトにメカニックと逃したアプローチでの着陸に適用されていないので、それはそれゆえ、™体験を達することができなかった、パフォーマンスのシャーシのクリーニング手順の制御が行われていることを意味します。 このように、後退手続きの経験が劣って、欠陥がありました。

しかし、主観的な活動の正式な構造の観点から、フライトエンジニアを行って、壊れていません。 到達することができる - の、そしてその背後にある関連性の状態が続い手続きに関して意思の状態「」スロットル-100「」は、あります。 しかし、試合2つの異なる行為の妥当性は、それらの一つは、別々の意図と実現経験によって表現されているという事実のために、接続、一つに二つの動作のペアリングがあります。 Psevdodeystvieは同じシャーシ洗浄手順は経験に提示されていない実行、アクションスロットル100として経験され、形成されています。 手続きの経験不足は、その失敗として知覚されます。 そのため、船長はシャーシに彼の注意をオンメカニックは、責任があります。 私は逃したアプローチ格納式着陸装置ではありません確信しているので、ギアを着陸。

 

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