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インシデントのタイプ - 実行時にギアを清掃

インシデントのタイプ - 実行時にギアを清掃

事件3。 平面は、推定されたより低い高度で着陸することになりました。 船長は地面に航空機をもたらすようメカニックは慎重に見ていました。 「RUD-ゼロ:希望時司令官は、コマンドを与えました。 ネジ - 重点を置きました」。 「TUD-ゼロ:メカニックは、航空機の動きを観察スロットルを入れて、着陸装置と司令官に報告し続けます。 ネジが削除されます。」 しばらくすると、滑走路の運動の際に航空機が聞こえる「」メタリック」作り、胴体の上に下降し始めました。 メカニックは、まずそれはホイールが破裂し、後面は、胴体に上陸したシステムシャーシの故障があったことを示唆したことを発見するという事実から来たことを示唆しました。 そしてだけにして、コントロールに注目し、スイッチシャーシは「」きれい「に設定し、プロペラを切り替えていることを確認 - 『フェンス』で、彼は代わりにロックからネジを取り外すことにより、シャーシを置くことに気づきました。

本当に間違った手順(サイクリングシャシーコントロール)を作り、メカニックはメカニック区別できないため、この時点では、したがって、これら二つの手順、(ロックからネジを外す)ことが必要を実行確信させました。 したがって、このエラーの基礎は、実際には2つの異なる手順の間に区別はありません。 絡み合いのみ外部イベントを固定手段として、このエラーの資格は、(あなたがロックからネジを取り外す必要があるときに、メカニックがシャーシを取り除く)、件名なしミックスアップ国産同じ条件で - 彼は、彼が何を意図まさにありません。 主観的にそれがロックのネジを削除します。 他の現象は、その発生原因のミスだった」の間を区別しない「」と呼ばれる1つの手順のパフォーマンスに自信の現象。

psevdodeystvieの概念を使用して、事件は次のように説明することができます。 メカニックは、ロックからネジをスピードを削除し、削除するコマンドを受信し、着陸のプロセスを見て、それらを実行します。 あなたが最初のコマンドを確認した場合には着陸の目視観察中断することはできませんが - 2番目のコマンドの実行を確認し、その後、エンジンの騒音を、あなただけの視覚的に楽器をすることができます。 しかし、視覚的なチャネルとして占有され、手順自体は簡単であり、ねじの位置を知らせるための機械工が対処されていない、完了ルーチン着陸の観察及び処置を止めねじから除去されるより多くのその時間は一致したときに平面ねじは、現時点で除去しましたこれはよくB1I1Iでまとめました。 手続き手段の制御結果の欠如だけでなく、2事件で、経験™の欠如は、この手順を達成しました。

主観的に意味のあるアクティブ経験 - - ネジを除去するための手順は、動作の状態を有し、意図とは無関係に経験で表され、達成されなかったことを意味する別の手順はながらロックからネジを除去するための手順を実行します。 観測は、開発経験があったが、このやり方では、ネジの取り外し手順は、そのモータメカニック部分のみの活動で導入されましたが、実際には彼のモーター部品を持っていませんでした。 別のプロシージャにモータ部品、及びモータ部を有することなく、経験1つの手順をペアリングするとき、

その実装の経験を伴わない、psevdodeystvieを形成しました。 その結果、擬似アクションは、それがチームの指揮によって行われなければならないので、ネジを除去する手順を参照するので、整備士とその実装について報告します。

手順の動作ステータスは、その実装とその実装の経験との関係が緩和することを意味します。 接続の弱体化は、互いの手順の置換を気づいていない主題のための機会を作成します。 起こったことは、このケースである:メカニックが動員スイッチの代わりにトグルの「」シャーシのプロペラを切り替えていることを認識していませんでした。 この場合の他の制御の関与は、まず、これらの要素の関与の非常にいくつかの方法は、2つの要素が、右手の動きの同一平面内にあり、指の非常に類似した動きを利用している、いくつかの要因に起因し得ます。 異なるだけでなく、極端な位置にあるが、第二に、スロットルの転送後に上昇、の上、それはメカニックスイッチ 'シャーシを使用しています。」 第三には、手順(セットスロットル)手の最初の部分の後に次のスイッチ 'シャーシに表示されます。 " したがって、我々は意識の中に識別できるようにすること、自信を持って、両方の類似の係合制御手順の存在を述べることができます。 もちろん、同様の要因、並びにその組成物の任意のは、このエラーをトリガすることができます。

信号情報を無視するように、その理由は、最初の2つの事件と同じです。

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